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Lizzy
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Juanetes

El hallux valgus es una protuberancia visible en el dedo gordo del pie que provoca dolor, dificultades para calzarse y rechazo estético. ¿Tratamiento conservador o quirúrgico?, aquí te contamos en qué consiste cada uno.






Qué son los juanetes


El hallux valgus, conocido popularmente como juanetes, consiste en la desviación medial o en valgo (hacia el centro del eje corporal) de la cabeza del primer metatarsiano y la aproximación del dedo gordo del pie hacia el resto de los dedos, que puede ocasionar incluso la superposición de los dos primeros dedos.

Es la patología más frecuente del antepié, y es especialmente más común en mujeres entre los 40 y 60 años de edad. Clásicamente se los ha relacionado con el calzado femenino, más en concreto con la distribución de la presión que provoca un zapato puntiagudo y con tacón.

Desde un punto de vista estrictamente médico, se define como la desviación de más de 15º del primero dedo y la formación de un ángulo intermetatarsiano mayor de 9º. A partir de estas cifras se puede definir un hallux valgus leve, moderado y severo.

Esta afección se produce en la primera articulación metatarso-falángica o medial, que corresponde a la unión del primer metatarso, el hueso que forma parte del empeine, con el primer hueso del dedo gordo del pie. Esta articulación difiere de las demás en que está provista de dos huesecillos más pequeños, en forma de guisante, llamados sesamoideos.

El antepié es la parte del organismo que soporta una mayor fuerza mecánica. No solo soporta la fuerza mecánica del peso, sino también la dinámica del movimiento cuando impulsa a la persona hacia delante y recibe el impacto de cada apoyo. Tanto las fuerzas de roce como las de compresión son absorbidas por la planta del pie y trasmitidas al esqueleto. Por ello, en el antepié existen unos cuerpos grasos que se encargar de dispersar las presiones y proteger a los vasos y nervios de la zona.






Causas de los juanetes


Los juanetes son más frecuentes entre las mujeres y, en algunos casos, son hereditarios.

Existen tres tipos distintos de hallux valgus: congénito, adquirido y patológico, entendiendo este último como la deformidad metatarso-falángica asociada a enfermedades como la artritis reumatoide o la gota. La adquirida es la más habitual.

Hallux valgus congénito: Los casos rarísimos de esta enfermedad son realmente anomalías congénitas de la articulación interfalángica del primer dedo.

Hallux valgus adquirido: En su aparición intervienen factores generales, extrínsecos e intrínsecos.
Factores generales

Herencia: la anomalía parece ser transmitida de una generación a otra; de hecho, existe una entidad que se conoce como hallus valgus familiar congénito. Más del 90% de los casos tienen un familiar de primer grado con esta afectación.

Edad: Los juanetes pueden presentarse en edades tempranas sin causar molestias, en jóvenes de 14 a 16 años (hallux valgus juvenil). En el caso de los adultos, los juanetes son sintomáticos a partir de los 40 años (hallux valgus del adulto).

Sexo: El hallux valgus es una enfermedad del antepié eminentemente femenina. Este predominio femenino está relacionado con el uso de zapatos puntiagudos, apretados y de tacón alto. Con respecto al varón, donde también existe, hay una abrumadora relación de 15 a 1.


Factores extrínsecos


Muchos especialistas consideran el mal ajuste de los zapatos como la principal causa de los juanetes, pero la realidad es que personas que nunca han usado zapatos presentan esta deformidad, y personas que sí los usan no han desarrollado el hallux valgus. Por tanto, se acepta que existe un defecto estructural básico del pie que predispone al desarrollo de la enfermedad, y que unos zapatos inapropiados acentúan la situación y aceleran el desarrollo de los juanetes.


Factores intrínsecos


Para que se desarrolle la enfermedad debe existir un trastorno estructural básico.

Pie plano: Posición avanzada del primer dedo y de su metatarsiano. Un dedo gordo excesivamente largo es la causa más frecuente de juanetes. La mayor parte de los juanetes están relacionados con pies de tipo egipcio, y son rarísimos en pies de tipo griego. El primer dedo largo dentro de un zapato queda comprimido, desviándose, lo cual crea un círculo vicioso que conduce al inicio y posterior desarrollo del hallux valgus.

Metatarsus primus varus: este término se refiere a la separación y rotación interna del metatarsiano, considerándolo como la causa fundamental del hallux valgus.

Desequilibrio muscular: es un origen claro en los casos de hallux valgus en paralíticos, pero en el hallux valgus común el desequilibrio muscular se considera más una consecuencia que la causa de la enfermedad. Una vez que se ha establecido, los músculos contracturados y los tendones desplazados pueden agravar la mala posición del primer dedo.





Síntomas de juanetes


El paciente que presenta un juanete consulta habitualmente por dolor, dificultades para calzarse, o problemas estéticos. El hallux valgus juvenil habitualmente no es doloroso, pero sí ofrece inconvenientes para la adaptación del calzado, mientras que el hallux valgus del adulto presenta los tres problemas.

El dolor y la inflamación, que empeoran con el movimiento, son dos síntomas de los juanetes que se localizan bien en la zona en que se une el dedo con el resto del pie, o directamente sobre el juanete. Otras veces se presenta en la cara plantar (por debajo) de la articulación, en la cara plantar del antepié, o en todo el pie. El dolor en la parte interna suele deberse a callosidades dolorosas situadas sobre el juanete y, sobre todo, a la inflamación de la bolsa serosa. El dolor plantar está relacionado muchas veces con problemas articulares, como la artrosis.

Cuando se utilizan zapatos de tacón alto que fuerzan el dedo en una posición crónicamente extendida, o cuando un hallux valgus empuja al segundo dedo o le desvía en martillo, las fuerzas extensoras mantenidas durante largo tiempo acaban estirando y adelgazando la cápsula de la articulación del segundo dedo, que también termina viéndose afectado.

Estas diferentes variedades de presentación y localización del dolor obligan al especialista a explorar no solo el antepié, sino también el pie en su totalidad, en vez de concentrarse exclusivamente en la deformidad del primer dedo.






Diagnóstico de juanetes


Un buen diagnóstico de hallux valgus incluye el estudio de los síntomas del paciente con juanetes, los datos obtenidos por la exploración física y las exploraciones complementarias.


El objetivo de la exploración es:

Relacionar los síntomas con una o más localizaciones anatómicas.

Identificar las anomalías mecánicas, tanto estáticas como dinámicas.

Detectar los estados de enfermedad subyacentes, como la isquemia, enfermedades neurológicas, y afectaciones inflamatorias como la artritis o la gota.


Exploración del hallux valgus

Para diagnosticar el juanete o hallux valgus, el médico medirá y anotará el grado de desviación hacia fuera del dedo gordo, y también si este se encuentra por encima o por debajo del segundo dedo. Es importante conocer la amplitud de movimiento de la primera articulación metatarso-falángica (el dedo gordo posee al menos 30 grados de extensión). La limitación de la movilidad de esta articulación y la crepitación sugieren erosión de las superficies articulares. Es preciso también valorar el estado de la piel que recubre la deformidad, y si ha existido o no recientemente algún proceso inflamatorio, ya que esto impide la cirugía al menos durante tres meses.


Exploración del pie


El pie se debe explorar desde el punto de vista estático, vascular y neurológico.

Estática: valorar la situación del antepié y del pie en conjunto. La valoración del antepié incluye el estado de los dedos próximos. La posición de los dedos en garra o en martillo está asociada a la aparición de hallux valgus. La callosidad plantar apunta siempre al dedo o los dedos con el problema. Se estudia también la existencia de dolor plantar intenso, y la aparición de una exostosis dolorosa en la cabeza del quinto metatarsiano (juanete de sastre). Hay que valorar el estado del pie completo, observando si hay alteraciones estáticas, como el pie plano.

Vascular: tiene como objetivo comprobar el estado circulatorio del pie.

Neurológica: supone el estudio de la sensibilidad, motilidad y los reflejos del pie.



Exploración del paciente


La edad, ocupación y estado general del paciente son datos de interés a la hora de proponer una intervención quirúrgica pra tratar un juanete. Es necesario conocer si existen enfermedades generales cono arteriosclerosis, gota, diabetes y enfermedades articulares como la artritis.

Exploraciones complementarias

Incluye la exploración radiológica del pie, la podoscopia, el estudio de las huellas plantares y los análisis.

Exploración radiológica: mediante radiografías de proyección anteroposterior y lateral con el pie apoyado. La radiografía lateral permite valorar las alteraciones estáticas del pie (plano, cavo), así como la posición de los dedos (en garra o en martillo). En la anteroposterior se aprecian en detalle las características del hallux valgus, como la angulación metatarso-falángica, o la angulación entre el primero y el segundo metatarsianos. Hoy por hoy el estudio radiológico es fundamental para poder realizar las mediciones que definen el hallux valgus en sus distintas fases.

Podoscopia: para valorar de forma dinámica las alteraciones del pie.

Analítica: puede aportar información en casos relacionados con la gota por su relación con la hiperuricemia y en los casos de artritis reumatoide para la determinación de sus anticuerpos diagnósticos.


Tratamiento de los juanetes





El tratamiento de un juanete puede ser de dos tipos: conservador o quirúrgico.

El tratamiento conservador es la primera opción terapéutica. Se suelen administrar analgésicos y antiinflamatorios para reducir los síntomas. El dolor y la inflamación se pueden eliminar evitando el roce del zapato con el propio juanete, modificando o cambiando el calzado, de forma que tenga la parte anterior más ancha, se adapte al pie y lo sujete bien. Un paciente con pie plano asociado se tratará con una plantilla.

El acortamiento del tendón de Aquiles puede tratarse mediante ejercicios de estiramiento e, incluso, con un alargamiento quirúrgico del tendón. Es muy frecuente el uso de ortesis (dispositivos que se introducen en el calzado para corregir una forma de caminar anómala), que tratan de evitar la deformación articular.

Además de las medidas conservadoras, algunos pacientes precisan de una operación. Según la intensidad de la deformidad, los diferentes elementos patológicos y las anomalías anatómicas, hay varias técnicas quirúrgicas. La elección de una u otra depende en general de la gravedad del hallux valgus y del ángulo intermetatarsiano. La técnica escogida debe corregir todos los factores causantes del problema para que tenga éxito.

En la actualidad se pueden distinguir dos tipos de técnicas para operar los juanetes:

La cirugía abierta, mediante osteotomías, que consiste en modificaciones quirúrgicas de partes de los huesos implicados para la corrección de la angulación patológica. Son cirugías con múltiples variedades, que han de elegirse en función de la experiencia del traumatólogo y del grado de hallux valgus, edad y características de los pacientes, y que se han ido perfeccionando en los últimos años.

Por otro lado, crecen los casos operados mediante técnicas de cirugía mínimamente invasiva, mediante la implantación de agujas para la corrección de la desviación ósea, o mediante la implantación de pequeñas placas de titanio unidas mediante unas suturas de material específico que corrigen la desviación y mantienen el ángulo lo más parecido a la normalidad.

Como es de suponer, son intervenciones menos cruentas, con una recuperación más rápida y menos tiempo de descarga, es decir, el apoyo del pie se realiza en menos tiempo. Su realización está limitada a los casos concretos en los que el traumatólogo considere indicados

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